Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причи- ной ранней потери трудоспособ- ности и смертности среди взрослых лиц в развитых странах мира. В России эта проблема имеет серьезные медико- социальные последствия.
Коморбидность соматических заболеваний в кардиологической практике выступает одним из важных прогностических факто- ров, влияющих на исход основного забо- левания. По данным проф. А.Л. Верткина и соавт., между риском летального исхода и полиморбидностью (сочетание двух и более заболеваний) имеется прямая связь. В реальной клинической практике коморбидность встречается с частотой до 80 % случаев. Наиболее часто сочетают- ся ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), болезни органов дыхания, цереброваскулярные заболевания и болез- ни мочевой системы. С возрастом вероят- ность сочетания соматических нарушений увеличивается. Между некоторыми забо- леваниями имеется причинно-следственная связь, а некоторые имеют «механический альянс».
В долгосрочной перспективе при подборе лекарственных препаратов важно учиты- вать их влияние на показатели других систем и нарушений. В последние годы этот принцип рассматривается как одно из преимуществ той или иной терапии/ле- карственного препарата. Врачи все чаще отдают предпочтение селективным препаратам, препаратам медленного высвобождения и комбинации малых доз двух и более лекарств.
Известно, что бета-адреноблокаторы явля- ются препаратами выбора в лечении при ИБС (стенокардии), перенесенном инфаркте миокарда, сердечной недостаточности и та- хиаритмии. Однако при некоторых распро- страненных нарушениях (СД, метаболиче- ский синдром, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, поражение пери- ферических артерий) бета-адреноблокаторы применяются с ограничениями. В целом при лечении больных со стенокардией предпочтение следует отдавать селектив- ным бета-адреноблокаторам, не имеющим собственной симпатомиметической актив- ности, обладающим значительным перио- дом полувыведения. Широко используе- мым селективным бета1-адреноблокатором с дополнительными сосудорасширяющими эффектами и с доказанной антиангинальной активностью является небиволол, облада- ющий двумя основными фармакологиче- скими свойствами: это высокоселективная блокада бета1-адренорецепторов и модули- рующее действие в отношении высвобож- дения оксида азота (NO) эндотелием сосудов. Таким образом, небиволол лишен неблаго- приятного вазопрессорного действия на пе- риферические сосуды, характерного для многих бета-блокаторов. Кроме того, неби- волол обладает большой продолжительно- стью действия, позволяющей использовать его 1 раз в сутки, хорошей переносимостью,
низким риском возникновения побочных эффектов. Но самое важное то, что неби- волол благодаря своей непревзойденной селективности по отношению к бета1- адренорецепторам (ОД-Неб, Эдж Фарма) может смело применяться у больных с СД, метаболическим синдромом, ХОБЛ в сочетании с ИБС или АГ. В работах отечественных исследователей было про- демонстрировано, что препарат ОД-Неб в среднетерапевтических дозах дает адек- ватный антигипертензивный, антианги- нальный и нейтральный метаболический эффекты.
В последнее годы для лечения пациентов с АГ, особенно в пожилом возрасте, широко применяются тиазидоподобные диуретики ввиду их органопротективных действий и существенного гипотензивного эффекта. Как показало исследование LIVE, у паци- ентов с АГ и гипертрофией левого желу- дочка на фоне применения индапамида пролонгированного действия и эналапри- ла уровень артериального давления (АД) снизился одинаково (25/13 мм рт. ст.), при этом в группе индапамида пролонгирован- ного действия индекс массы миокарда ле- вого желудочка снизился в 4,4 раза больше, чем у больных на фоне эналаприла. В мно- гоцентровом российском исследовании АРГУС-2 была изучена эффективность ин- дапамида пролонгированного действия у больных с изолированной систолической АГ (в том числе у лиц пожилого возраста), СД, хронической нефропатией и метаболи- ческим синдромом (n = 1438). Препарат был назначен в качестве монотерапии 13,7 % пациентам, как замена неэффективной монотерапии – 6,8 %, как дополнение к недостаточно эффективной монотерапии –
31,9 % и как дополнение к недостаточно эффективной комбинированной терапии –
47,6 %. Через 3 месяца лечения индапами- дом пролонгированного действия целевого уровня АД достигли 84,5 % пациентов.
Таким образом, индапамид пролонгирован- ного действия (СР-Индамед, Эдж Фарма) является препаратом выбора при назначе- нии дополнительной терапии АГ у пожилых и у пациентов с трудноконтролируемой АГ в анамнезе.
Достижение целевых уровней АД у больных группы высокого риска служит залогом успеха в снижении сердечно-сосудистых осложнений. Однако в большинстве случа- ев для адекватного снижения уровня АД среди пациентов с АГ и сопутствующими заболеваниями, в частности с СД, требует- ся применение двух и более гипотензивных препаратов с различными механизмами действия. В клинической практике ком- бинация ингибиторов ангиотензинпревра- щающего фермента (АПФ) и тиазидопо- добных диуретиков является наиболее назначаемым вариантом, поскольку дейст- вующие вещества дополняют друг друга, усиливая гипотензивный эффект. При этом фиксированная комбинация двух препара- тов увеличивает приверженность пациен- тов к терапии. В эпоху увеличения распространенности СД, при котором АГ выявляется более чем в 80 % случаев, фиксированная комбинация ингибитора АПФ и индапамида рассматривается как препа- рат первого выбора. Это подтверждается результатами крупнейшего исследования ADVANCE с участием 11 тыс. 140 пациен- тов из 20 стран мира. Основной задачей ADVANCE было установить, приводит ли на фоне уже проводимой оптимальной терапии добавление комбинации периндо- прил + индапамид к дополнительным благоприятным эффектам независимо от начального уровня АД.
Было установлено, что плановое, или, как говорят специалисты, рутинное, назначение комбинации периндоприла эрбумин + ин- дапамид всем пациентам с СД 2-го типа до- стоверно снижает общую частоту макро- и микрососудистых осложнений на 9 %, общую смертность – на 14 % и сердечно- сосудистую – на 18 %. Кроме того, такая терапия приводит к снижению частоты ко- ронарных событий на 14 %, частоты почеч- ных осложнений и микроальбуминурии – на 21 %. В расчете на каждый 1 млн больных СД 2-го типа, уже получающих препараты с целью сердечно-сосудистой профилактики, плановое назначение комбинации пе- риндоприл + индапамид в течение 5 лет позволяет дополнительно предотвратить 15 тыс. сосудистых осложнений, 13 тыс. 300 коронарных осложнений, 50 тыс. почечных ос- ложнений, спасти жизнь 13 тыс. больных.
Зарегистрированный в России препарат Периндид (фиксированная комбинация периндоприл + индапамид, Эдж Фарма), имеющий доказанную эффективность и бе- зопасность, может рассматриваться в каче- стве препарата выбора для лечения паци- ентов с сочетанием АГ и СД 2-го типа.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что коморбидность встречается на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. Монотерапия или комбинированная тера- пия должна проводиться с учетом сопут- ствующих заболеваний и клинического состояния пациента в целом. Выбирая по- добную тактику, мы сможем воздейство- вать на промежуточные точки и в долго- срочной перспективе уменьшать риск раз- вития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
Мехман Ниязи оглы МаМедов
«КАРДИОЛОГИЯ сегодня» № 2 (3) 2012